Синдром гофмана у взрослых

Амиотрофия Верднига-Гоффмана

Синдром гофмана у взрослых

Амиотрофия Верднига-Гоффмана — это наиболее злокачественная спинальная мышечная атрофия, развивающаяся с рождения или в первые 1-1,5 года жизни ребенка. Характеризуется нарастающими диффузными мышечными атрофиями, сопровождающимися вялыми парезами, прогрессирующими до полной плегии.

Как правило, амиотрофия Верднига-Гоффмана сочетается с костными деформациями и врожденными аномалиями развития. Диагностическую основу составляет анамнез, неврологический осмотр, электрофизиологические и томографические исследования, анализ ДНК и изучение морфологического строения мышечной ткани.

Лечение слабо эффективно, направлено на оптимизацию трофики нервной и мышечной тканей.

Амиотрофия Верднига-Гоффмана является самым тяжелым вариантом из всех спинальных мышечных атрофий (СМА). Ее распространенность находится на уровне 1 случай на 6-10 тыс. новорожденных. Заболевание имеет несколько форм: врожденную, промежуточную (раннюю детскую) и позднюю.

Целый ряд специалистов выделяет последнюю форму как самостоятельную нозологию — амиотрофию Кугельберга-Веландера.

Отсутствие этиотропного и патогенетического лечения, ранний летальный исход ставят курирование пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана в ряд наиболее сложных задач, стоящих перед современной неврологией и педиатрией.

Амиотрофия Верднига-Гоффмана

Амиотрофия Верднига-Гоффмана — наследственная патология, кодируемая поломкой в генетическом аппарате на уровне локуса 5q13 5-й хромосомы.

Ген, в котором происходят мутации, получил название survival motor neuron gene (SMN) — ген, ответственный за выживание мотонейронов. У 95% пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана отмечается делеция теломерной копии этого гена.

Тяжесть СМА прямо коррелирует с протяженностью участка делеции и сопутствующим наличием изменений (рекомбинации) в генах H4F5, NAIP, GTF2H2.

Носителем измененного гена, обуславливающего возникновение заболевания, является каждый 50-й человек. Но благодаря аутосомно-рецессивному типу наследования, патология у ребенка проявляется только тогда, когда соответствующая генетическая аберрация имеется и у матери, и у отца. Вероятность рождения ребенка с патологией в такой ситуации составляет 25%.

Результатом аберрации SMN-гена является недоразвитие мотонейронов спинного мозга, локализующихся в его передних рогах.

Следствием становится недостаточная иннервация мышц, приводящая к их выраженной атрофии с потерей мышечной силы и прогрессирующим угасанием способности совершать активные двигательные акты.

Основную опасность представляет слабость мышц грудной клетки, без участия которых невозможны движения, обеспечивающие дыхательную функцию. При этом сенсорная сфера на всем протяжении заболевания остается интактной.

СМА I клинически манифестирует до 6-месячного возраста. Внутриутробно может проявляться вялым шевелением плода. Зачастую мышечная гипотония отмечается с первых дней жизни и сопровождается угасанием глубоких рефлексов.

Дети слабо кричат, плохо сосут, не могут держать голову. В отдельных случаях (при более позднем дебюте симптомов) ребенок учится держать голову и даже сидеть, но на фоне развития заболевания эти навыки быстро исчезают.

Характерны ранние бульбарные нарушения, понижение глоточного рефлекса, фасцикулярные подергивания языка.

Данная амиотрофия Верднига-Гоффмана сочетается с олигофренией и нарушениями формирования костно-суставного аппарата: деформациями грудной клетки (воронкообразной и килевидной грудной клеткой), искривлением позвоночника (сколиозом), контрактурами суставов. У многих пациентов выявляются другие врожденные аномалии: гемангиомы, гидроцефалия, косолапость, дисплазия тазобедренных суставов, крипторхизм и пр.

Течение СМА I наиболее злокачественное с быстро нарастающей обездвиженностью и парезом дыхательной мускулатуры.

Последний обуславливает развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, выступающей основной причиной летального исхода.

В связи с нарушением глотания возможен заброс пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии, которая может явиться смертельно опасным осложнением спинальной амиотрофии.

Ранняя детская форма

СМА II дебютирует после 6-месячного возраста.

К этому периоду дети имеют удовлетворительное физическое и нервно-психическое развитие, в соответствии с возрастными нормами приобретают навыки держать голову, переворачиваться, садиться, стоять.

Но в подавляющем большинстве клинических случаев дети так и не успевают научиться ходить. Обычно эта амиотрофия Верднига-Гоффмана манифестирует после перенесенной ребенком пищевой токсикоинфекции или другого острого инфекционного заболевания.

В начальном периоде периферические парезы возникают в нижних конечностях. Затем они достаточно быстро распространяются на верхние конечности и мускулатуру туловища. Развивается диффузная мышечная гипотония, происходит угасание глубоких рефлексов.

Наблюдаются контрактуры сухожилий, тремор пальцев, непроизвольные мышечные сокращения (фасцикуляции) языка. На поздних стадиях присоединяются бульбарные симптомы, прогрессирующая дыхательная недостаточность. Течение более медленное, чем у врожденной формы болезни Верднига-Гоффмана.

Пациенты могут доживать до 15-летнего возраста.

Амиотрофия Кугельберга-Веландера

СМА III – наиболее доброкачественная спинальная амиотрофия детского возраста. Манифестирует после 2-х лет, в отдельных случаях в период от 15 до 30 лет. Отсутствует задержка психического развития, длительное время пациенты способны самостоятельно двигаться. Некоторые из них доживают до глубокой старости, не теряя способности к самообслуживанию.

Больные спинальной мышечной атрофией I типа находятся под наблюдением детских неврологов и неонатологов. Большое значение имеет возраст манифестации заболевания – для амиотрофии Верднига-Гоффмана характерно развитие с момента рождения до 6 месяцев. В анамнезе часто имеются сведения о позднем и вялом шевелении плода во время беременности.

При осмотре ребенка обращается внимание на выраженную мышечную гипотонию, неспособность самостоятельно сидеть или удерживать голову, типичную «позу лягушки» – плечи приподняты, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и повернуты кнаружи.

Отмечаются мышечные подергивания, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов, грубые костные деформации (колоколообразная грудная клетка, Х-образные нижние конечности).

Для подтверждения диагноза назначаются следующие дополнительные исследования:

  • Лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови обнаруживается небольшое повышение концентрации креатинфосфокиназы. У некоторых пациентов данный показатель может находиться в пределах нормальных значений. При анализе газов крови выявляется снижение парциального давления кислорода (paO2) и увеличение углекислого газа (paCO2).
  • Спирометрия. Вследствие выраженной мышечной слабости дыхательной мускулатуры при измерении функции внешнего дыхания отмечаются рестриктивные нарушения в виде снижения жизненной емкости легких.
  • ЭНМГ. При выполнении игольчатой электронейромиографии удается зафиксировать следующие изменения – резкое уменьшение скорости проведения и амплитуды вызванных потенциалов, спонтанную биоэлектрическую активность в покое (фасцикуляции, фибрилляции).
  • Гистология. При патоморфологическом исследовании мышечного биоптата обнаруживается пучковая атрофия мышечных волокон, чередующаяся с неизмененной мышечной тканью, гипертрофированными миофибриллами и соединительнотканными разрастаниями.
  • ДНК-анализ. Верифицирующий тест, позволяющий достоверно установить диагноз. Методом полимеразной цепной реакции выявляется генетическая мутация (делеция) SMN1 экзона 7.

Амиотрофию Верднига-Гоффмана следует дифференцировать с другими генетически обусловленными нервно-мышечными заболеваниями, имеющими такое же быстропрогрессирующее течение. К ним относятся врожденные структурные миопатии, ювенильный боковой амиотрофический склероз, синдром Фукуямы.

Для прохождения лечения все больные подлежат обязательной госпитализации в стационар.

В тяжелых ситуациях (например, при выраженной гипоксемии вследствие слабости дыхательных мышц) пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии и подключают к аппарату ИВЛ.

На сегодняшний день не существует этиотропной терапии амиотрофии Верднига-Гоффмана. Все мероприятия носят симптоматический и паллиативный характер. Применяются следующие методы лечения:

  • Обеспечение питания. Так как процесс глотания у многих пациентов затруднен, особое внимание уделяется вопросу кормления. Консистенция пищи должна быть полутвердой, положение ребенка – вертикальным. При необходимости устанавливается назогастральный зонд.
  • Физиотерапия. Для улучшения метаболизма в мышечных тканях проводятся сеансы электрофореза, электростимуляция модулированным током, грязевые аппликации.
  • ЛФК. С целью повышения мышечного тонуса необходимы регулярные физические упражнения – пассивные (выполняются специалистом) с постепенным переходом на активные (выполняются самим пациентом).
  • Ортопедическое лечение. Для борьбы с костно-суставными деформациями, а также для их предупреждения используются ортопедические приспособления (корсеты, ортезы, иммобилизирующие шины), фиксирующие различные части тела.
  • Респираторная поддержка. Важное место в лечении занимает устранение кислородной недостаточности. В зависимости от тяжести состояния больного назначаются ингаляции кислорода через лицевую маску/назальную канюлю или неинвазивная вентиляция легких через портативные аппараты ИВЛ.

Медикаментозная терапия

Для достижения максимального эффекта лечение должно быть комплексным, проводиться непрерывно и подбираться индивидуально для конкретного пациента. Лекарственные препараты, применяющие для лечения амиотрофии Верднига-Гоффмана следующие:

  • Метаболические средства. Для улучшения метаболических процессов в нервных клетках и мышечной ткани назначается коэнзим Q10, L-карнитин, ноотропы. Также для стимуляции регенерации нервной ткани используют высокие дозы витаминов группы В (В1, В6, В12).
  • Вальпроаты. Противоэпилептические препараты из группы производных вальпроевой кислоты способны увеличивать образование белка выживания мотонейронов (SMN), что впоследствии может улучшать клиническое течение заболевания.
  • ИПП и прокинетики. Ингибиторы протонной помпы (пантопразол) и ЛС, ускоряющие моторику желудочно-кишечного тракта (итоприд), помогают в борьбе с гастроэзофагеальным рефлюксом, который часто возникает у больных АВГ вследствие выраженного нарушения глотания.
  • Муколитики и отхаркивающие средства. С целью борьбы с такими дыхательными проблемами как слабое откашливание, скопление в дыхательных путях густой мокроты, применяются препараты разжижающие мокроту (ацетилцистеин) и стимулирующие ее отхаркивание (терпингидрат).

Хирургическое лечение

При развитии грубых деформаций грудной клетки и позвоночника или крайне выраженных контрактур суставов показаны ортопедические операции. У лежачих больных, страдающих постоянно рецидивирующими пневмониями, выполняется трахеостомия. При гастроэзофагеальном рефлюксе, резистентном к медикаментозному лечению, прибегают к лапароскопической фундопликации Ниссена.

Новейшие разработки

Ведутся постоянные исследовательские работы по поиску эффективного лекарства для терапии спинальной мышечной атрофии. Наиболее перспективным направлением считается генная терапия. В клинической практике уже используются антисмысловые олигонуклеотиды, исправляющие дефекты матричной РНК в гене SMN2 (Спинраза).

В конце 2019 года был зарегистрирован и одобрен к клиническому применению препарат Золгенсма, который содержит функционально полноценный ген SMN1.

Доставка этого гена в нервные клетки производится с помощью аденоассоциированного вируса, проникающего через гематоэнцефалический барьер.

Использование Золгенсмы приводит к значительному увеличению продукции белка SMN1 и улучшению состояния пациентов.

Врожденная амиотрофия Верднига-Гоффмана имеет крайне неблагоприятный прогноз. При ее манифестации в первые дни жизни ребенка, его гибель, как правило, происходит до 6-месячного возраста.

При начале клиники после 3-х месяцев жизни, летальный исход наступает в среднем к возрасту 2 года, иногда — к 7-8 годам.

Ранняя детская форма характеризуется более замедленным прогрессированием, дети погибают в возрасте 14-15 лет.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/Werdnig-Hoffmann

Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана – причины, симптомы, диагностика, лечение

Синдром гофмана у взрослых

Это группа наследственно обусловленных заболеваний, главной чертой которых является поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга, а также поражение корешков IX, X, XII черепно-мозговых нервов.

Для спинальной амиотрофии характерно нарушение иннервации мышц нижних конечностей, шеи, головы, дыхательной мускулатуры. Важными критериями постановки правильного диагноза является сохранение всех видов чувствительности, нормальное развитие мышц верхних конечностей и отсутствие у ребенка психических нарушений. Частота встречаемости заболевания составляет 7 человек на 100 000 новорожденных.

Причины амиотрофии Верднига-Гоффмана

Ген спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана (SMN) локализован на V хромосоме, он наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Родители, хромосомы которых несут ген SMN, могут произвести на свет ребенка, больного спинальной амиотрофией с вероятностью 25%.  

Патоморфологические изменения при амиотрофии Верднига-Гоффмана

При исследовании отмечается уменьшение спинного мозга в объеме. Атрофируются или полностью исчезают ганглиозные клетки.

В передних корешках выявляют дегенерацию, демиелинизацию, склеротические изменения нервных волокон (пери-, эпи-, эндоневральный) с отложением жира.

В мышцах скелета обнаруживаются атрофированные пучки, которые переплетаются с интактными волокнами, отмечается гиалиноз, разрастание соединительной ткани.

Классификация заболевания амиотрофии Верднига-Гоффмана

По времени возникновения и степени дистрофических изменений при спинальной амиотрофии Верднига – Гоффманна:

  • Врожденная (появление симптомов заболевания первые 6 месяцев жизни);
  • Ранняя детская (от 6 мес до 1.5 лет);
  • Поздняя детская (старше 1.5 лет).

Симптомы амиотрофии Верднига-Гоффмана

Самой тяжелой является врожденная форма спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана. У детей уже на первых минутах  жизни отмечаются вялые парезы. Выявляется мышечная слабость, сниженные рефлексы периода новорожденности или их отсутствие.

Новорожденные слабо сосут грудь, у них отмечаются фасцикулярные подергивания языка, глотание затруднено.
Эта форма заболевания сопровождается формированием костно-мышечных деформаций, в частности сколиотическими; воронкообразной или «куриной» грудью; контрактурами суставов.

В очень редких случаях ребенок имеет способность держать голову, садится. Однако эти способности развиваются поздно, а далее регрессируют. Данному заболеванию часто сопутствуют врожденные аномалии, такие как гидроцефалия, дисплазия т/б суставов, плосковальгусные или плосковарусные деформации стоп, неопущение яичек в мошонку, гемангиомы и т.

д. Дети умирают до 9 месяцев (реже до 2-х лет) от сердечно-сосудистой либо дыхательной недостаточности, причина которых – гипотония грудных мышц и мышц диафрагмы.

 
Ранняя детская форма спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана характеризуется манифестацией во втором полугодии. Больной ребенок своевременно начинает удерживать голову, сидит, иногда он может даже стоять или ходить.

Далее после перенесенного алиментарного энтероколита происходит прогрессирование состояния: вялые парезы проявляются сначала на ногах, далее поднимаются на тело и верхние конечности. Вследствие диффузной мышечной атрофии отмечаются фасцикулярные подергивания языка, контрактуры, мелкий тремор кистей.

Бульбарный синдром развивается значительно позже. Протекает ранняя детская форма спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана не так злокачественно, как первый вариант заболевания, тем не менее, летальный исход наступает к 12-15 годам. Поздняя форма заболевания проявляется в возрасте у дошкольников.

На фоне мнимого благополучия, когда ребенок самостоятельно передвигается, прыгает, бегает, появляются скованность, движения становятся неловкими (походка «заводной куклы»), дети часто спотыкаются.

Атрофия мышц скелета происходит постепенно и медленно: сначала вялые парезы наблюдаются в нижних отделах нижних конечностей, далее в процесс вовлекаются мышцы нижних отделов верхних конечностей, туловища. Мышечная атрофия может остаться незаметной, т. к. в этом возрасте хорошо развита подкожная жировая клетчатка.

Постепенно происходит ослабление таких рефлексов, как глоточный и небный, снижаются безусловные рефлексы. Заболеванию сопутствуют деформации опорного аппарата, чаще всего это «куриная» грудь. Прогноз при адекватной и своевременной терапии более благоприятный относительно первых двух вариантов. Больные могут доживать до 30-40 лет. Однако способность самостоятельно передвигаться исчезает к 10-12 годам.

В литературе иногда можно встретить четвертую форму заболевания – взрослую, которая манифестирует в возрасте старше 35 лет.

Это крайне редкая и наиболее благоприятная форма болезни, при которой происходит нарушение иннервации только мышечных групп нижних конечностей.

У таких пациентов теряется способность к самостоятельному передвижению, но отсутствуют нарушения дыхания, глотания. Взрослая форма амиотрофии не сказывается на продолжительности жизни больных.

Диагностика АДС Верднига-Гоффманна 

Диагноз подтверждается на основании клинической картины (раннее начало атрофических изменений, начало дегенеративных изменений в проксимальных группах мышц, гипотония мышц, подергивания мышц языка, отсутствие псевдогипертрофии), данных ЭНМГ (электронейромиографии), результата биопсии мышечных волокон, МРТ, генеалогического анализа (поиск генетических мутаций у родителей и ребенка). Заболевание имеет быстропрогрессирующее течение.

Дифференциальный диагноз амиотрофии Верднига-Гоффмана

1. С прочими заболеваниями, характеризующимися «синдромом вялого ребенка»; 2. Генетическими заболеваниями обмена веществ; 3.

Амиотрофией Оппенгейма (в настоящее время некоторыми специалистами рассматривается как вариант спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана); 4. ДЦП; 5.

Прогрессирующими мышечными дистрофиями (Дюшена и Эрба-Рота); 6. Амиотрофией Кугельберга-Веландера;

7. Свинцовой интоксикацией.

Лечение амиотрофии Верднига-Гоффмана

Спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана на данный момент неизлечимое, постоянно прогрессирующее заболевание. Существует только симптоматическая терапия: препараты, которые действуют на обменные процессы нервной ткани (церебролизин; аминолон; энцефабол); ноотропы (луцетам, ноотропил); витамины группы В; массаж и ЛФК, специальная диета и т. д.

С генетическими мутациями при спинальной амиотрофии связано уменьшение выработки SMN-белка, что приводит к потере моторных нейронов. Задачей номер один современной фармакологии при этом заболевании является поиск препарата, способного увеличить уровень SMN-белка.

Профилактика амиотрофии Верднига-Гоффмана  

Заключается в своевременной диагностике генетических нарушений у родителей, пренатальная ДНК-диагностика. При выявлении патологии у плода – решение вопроса о прерывании беременности.

medlibera.ru

Источник: https://medlibera.ru/nervnye-bolezni/spinalnaya-amiotrofiya-verdniga-goffmana-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie

Острая инфантильная спинальная мышечная атрофия (болезнь Верднига-Гофмана, СМА первого типа)

Синдром гофмана у взрослых

Частота возникновения спинальной мышечной атрофии (СМА) I типа составляет 1 на 20 000 живорожденных, частота носительства гена 1 на 60-80 (Pearn, 1980). Она ассоциирована с делецией экзона 7 гена SMN более, чем в 95% случаев.

Делеция в гене NAIP (neuronal apoptosis inhibitory protein — белок, подавляющий нейрональный апоптоз) также найдена в 50-60% случаев I типа СМА (Rodrigues et al.

, 1996), и представляется, что большая делеция в области 5ql3 коррелирует с тяжелым типом СМА (Spiegel et al., 1996). Тем не менее, 27% случаев I типа СМА имеют только делецию гена SMN.

Делеция в экзоне 3 была найдена у некоторых пациентов без делеции экзона 7 (Cobben et al., 1995), являясь результатом сдвига рамки и преждевременного терминирующего кодона.

а) Патоморфология. Основой патологии является бросающаяся в глаза гибель клеток передних рогов. Сохранившиеся мотонейроны участвуют в процессе дегенерации с хроматолизом и возможным фагоцитозом сателлитными клетками. Возможна поразительная сохранность нейронов в шейном отделе (Kuzuhara и Chou, 1981).

Зоны глиоза наблюдались в передних корешках (Chou и Nonaka, 1978) и в сморщенных задних корешках. Значение этой находки остается неясным.

Признаки вовлечения периферического нерва с потерей больших миелинизированных аксонов (Chien и Nonaka, 1989) скорее согласуются с валлеровской дегенерацией, чем указывают на признак процесса «отмирания».

Но в некоторых случаях имеет место более обширное сенсорное поражение (Anagnostou et al., 2005). Сенсорная невропатия была подтверждена в систематических исследованиях биоптатов икроножного нерва и пониженной скоростью сенсорной проводимости в 6 из 7 случаев СМА I типа, но не II или III типа, выявленной при молекулярных исследованиях (Rudnik-Schoneborn et al., 2003b).

Супраспинальные очаги поражения равномерно представлены в моторных ядрах ствола мозга, особенно в ядре п. hypoglossus, nucleus ambiguus и ядре п. facialis. Часто встречается и вовлечение таламуса.

Такие поражения могут быть ответственными за патологические изменения сенсорных вызванных потенциалов, включая соматосенсорные и зрительные потенциалы, о чем сообщают Cheliout-Heraut et al. (2003).

Болезнь Верднига-Гофмана (спинальная мышечная атрофия I типа).
Обратите внимание на суженную из-за паралича межреберных мышц грудную клетку, сгибательное положение пальцев, ретрогнатизм и настороженный вид.

б) Клинические признаки. Клинические признаки начала болезни характерны, позволяя почти сразу поставить диагноз за исключением случаев очень раннего начала.

Приблизительно в 30% случаев начало относится к пренатальному периоду, и младенец рождается со слабостью проксимальных отделов конечностей и арефлексией.

Слабость распространяется быстро, и через несколько недель отмечается тетраплегия с некоторой сохранностью движений в дистальных отделах, особенно в верхних конечностях. Паралич симметричен и также вовлекает мышцы, связанные с осевым скелетом, особенно шеи.

Паралич межреберных мышц — ключевой признак состояния. Он приводит к характерной деформации грудной клетки, которая распластана и остается неподвижной или, как это ни парадоксально, уменьшается в окружности при вдохе, тогда как живот выпячивается, напоминая движение качелей.

Дыхательные движения выполняются почти исключительно диафрагмой, которая сохранна до поздних стадий болезни.

Ретрогнатизм, иногда сопровождающийся фасцикуляцией мышц подбородка, является постоянным и, вместе с неизмененными движениями глаз и живым взглядом, завершает характерную картину внешнего вида пациентов.

Глубокие сухожильные рефлексы утрачены. Фасцикуляции языка часто присутствуют, но их трудно отличить от частых дрожательных движений языка у нормальных детей. Отсутствуют признаки сенсорного дефицита, пирамидных знаков и нарушений работы сфинктера. Интеллект сохранен, и младенцы обычно описываются как очень привлекательные.

Нарушения в большинстве случаев являются быстро прогрессирующими, особенно при пренатальных формах и в острых случаях раннего начала.

Смерть наступает в течение первых 18 месяцев жизни в 80% случаев и является следствием дыхательной недостаточности, развитие которой часто ускоряют и утяжеляют интеркуррентные респираторные инфекции. У многих младенцев возникают проблемы с глотанием, вызывающие необходимость кормления через зонд.

Пациенты с дебютом болезни в неонатальном периоде часто умирают до достижения возраста трех месяцев. Несколько сообщений (Russman et al., 1992; lannacone et al.

, 1993) указывают на менее мрачную перспективу с намного более высокими коэффициентами выживаемости и лучшей функциональностью, Chung и Wong (2004) также описали значительное улучшение показателей исходов у детей-китайцев. Однако не исключена определенная степень отбора случаев, и прогноз острой инфантильной СМА остается довольно плохим.

Тип 0 спинальной мышечной атрофии (СМА) (Dubowitz, 1999) обозначает самую тяжелую степень болезни с пренатальным началом, приводящую к смерти или неспособности начать и поддерживать дыхание с момента рождения.

Эта форма требует неотложной механической респираторной поддержки, и внимания к значительным трудностям с глотанием. Похожие случаи описывают MacLeod et al. (1999).

Даже в пределах этой формы степень тяжести может варьировать, подтверждая, таким образом, концепцию континуума тяжести заболевания.

Болезнь Верднига-Гофмана. Биоптат мышцы, демонстрирующий пучковую (фасцикулярную) атрофию, типичную для поражения клеток передних рогов. Обратите внимание, что атрофированные волокна сохраняют округлый контур.

Он необычен при спинальной мышечной атрофии с более поздним началом, при которой, как правило, наблюдаются угловатые атрофированные волокна.

в) Диагноз.

Диагноз спинальной мышечной атрофии (СМА) I может быть подтвержден электромиографическим исследованием, которое показывает неврогенные изменения со снижением паттерна активности во время максимального усилия, увеличением продолжительности и амплитуды отдельных потенциалов моторной единицы, и увеличением сферы распространения полифазных потенциалов. Спонтанная активность в форме ритмической импульсации двигательных единиц присутствует в 69% случаев, и фибрилляции и положительные острые волны выявляются в 35% (Hausmanowa-Petrusewicz и Karwanska, 1986), но фасцикуляции редко видны у маленьких детей. Значительные потенциалы вызываются расширением зоны регенерации моторных единиц, принятой сохранившимися клетками передних рогов. Полифазные потенциалы распространены и, вероятно, являются результатом наличия в мышцах многочисленных групп мелких волокон без признаков реиннервации и менее плотно упакованных волокон в пределах двигательной единицы.

Скорость проведения по нерву нормальная или немного замедленная у большинства пациентов, но может наблюдаться более заметное снижение, особенно у тяжело пораженных пациентов (Imai et al., 1990).

Уровень креатинкиназы сыворотки обычно нормальный, хотя может быть несколько повышен у младенцев с быстро прогрессирующей формой.

Биопсия мышцы демонстрирует пучки маленьких округленных волокон, которые относятся как к I, так и ко II типу. Гипертрофированные волокна разбросаны среди атрофических пучков и принадлежат к типу I. Нормальный рисунок типа шахматной доски заменяется вариантом группировки больших количеств волокон одного типа.

Биопсия мышцы не является необходимой для диагноза СМА, когда клинические и ЭМГ-данные характерны, и подтверждение оптимально при генетическом тестировании.

Действительно, биопсию может быть трудно интерпретировать в начальной стадии заболевания или из-за проблем, связанных с препаратом, в то время как клинический и электромиографический диагноз не вызывает сложностей при интерпретации клинических признаков.

Диагностические тесты, основанные на анализе ДНК, в настоящее время заменили прежние диагностические методы. Они также эффективны для пренатальной диагностики (Stewart et al., 1998; Milunsky и Cheney, 1999) и имеют высокий уровень надежности благодаря отсутствию контаминации материнской ДНК.

Jedrzejowska et al. (2005) смогли поставить диагноз в 263 из 266 случаев (96,6%), исследованных путем выявления экзона 7 стандартной ПЦР и количественной ПЦР в реальном времени для более сложных случаев. В настоящее время возможен достоверный предимплантационный диагноз (Malcov et al., 2004; Burlet et al.

, 2005).

Дифференциальный диагноз спинальной мышечной атрофии (СМА) типа 1 обычно не представляет сложности даже с учетом множества причин для гипотонии в грудном возрасте. Врожденные миопатии и врожденные мышечные дистрофии могут представлять сходную картину с отсутствием сухожильных рефлексов.

Вовлечение дыхательной системы в подобных случаях отличается переднезадним выравниванием грудной клетки в противоположность боковому сжатию при СМА. Обычно присутствует поражение лица, а неврогенный ЭМГ-паттерн не наблюдается. Уровень креатинкиназы повышен.

Обязательно нужно учитывать миастению как поддающееся лечению состояние, но клиническая картина отличается преобладающим в большинстве случаев вовлечением лица и глаз.

Поперечное рассечение спинного мозга и врожденные спинальные опухоли в некоторых случаях могут демонстрировать поверхностное сходство, особенно в отношении вовлечения дыхательных мышц и деформации грудной клетки. Поэтому важно систематическое исследование чувствительности в нижней части тела и малых пирамидных знаков.

Инфантильный гликогенов типа 2 (болезнь Помпе), вызывающий подобное обширное вовлечение мышц, всегда связан с поражением сердца и, часто, с симптомами со стороны ЦНС. Описаны редкие случаи врожденной или ранней невропатии (Korinthenberg et al, 1997).

У таких пациентов отмечается снижение нервной проводимости и возможны признаки сенсорных нарушений. В ЦСЖ может быть повышен белок (глава 20). Редкое митохондриальное заболевание с дефицитом цитохрома с вызывает тяжелую гипотонию с дыхательной недостаточностью в период новорожденности.

Могут присутствовать почечные тубулярные симптомы и аномалии ЦНС (DiMauro et al., 1985). Необычная форма этой болезни возникает из-за преходящего дефицита цитохрома с, и выздоровление связано с отсроченным созреванием фермента (Zeviani et al., 1987).

Необычные случаи гликогеноза IV типа могут давать сходную картину (Тау et al, 2004).

д) Лечение. Эффективное лечение еще недоступно. Показано интенсивное лечение респираторных инфекций.

Механическая вентиляция легких вызывает расширение и рост легких и может продлить выживание пораженных младенцев и облегчить страдания родителей, но интенсивность терапии, и особенно показания к длительной механической вентиляции чрезвычайно сложно оценить с позиций гуманизма и этики (Gilgoff et al., 1989; Gordon, 1991).

– Также рекомендуем “Атипичные и пограничные формы болезни Верднига-Гофмана (СМА первого типа)”

Редактор: Искандер Милевски. 10.1.2019

Оглавление темы “Спинальные мышечные атрофии (СМА).”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neurology/bolezn_verdniga-gofmana.html

Синдром гофмана у взрослых

Синдром гофмана у взрослых

  • Поздняя детская (старше 1.5 лет);

    Самой тяжелой является врожденная форма спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана . У детей уже на первых минутах жизни отмечаются вялые парезы. Выявляется мышечная слабость, сниженные рефлексы периода новорожденности или их отсутствие. Новорожденные слабо сосут грудь, у них отмечаются фасцикулярные подергивания языка, глотание затруднено.

    Эта форма заболевания сопровождается формированием костно-мышечных деформаций, в частности сколиотическими; воронкообразной или «куриной» грудью; контрактурами суставов. В очень редких случаях ребенок имеет способность держать голову, садится. Однако эти способности развиваются поздно, а далее регрессируют.

    Данному заболеванию часто сопутствуют врожденные аномалии, такие как гидроцефалия, дисплазия т/б суставов, плосковальгусные или плосковарусные деформации стоп, неопущение яичек в мошонку, гемангиомы и т. д.

    Дети умирают до 9 месяцев (реже до 2-х лет) от сердечно-сосудистой либо дыхательной недостаточности, причина которых – гипотония грудных мышц и мышц диафрагмы.

    Ранняя детская форм а спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана характеризуется манифестацией во втором полугодии. Больной ребенок своевременно начинает удерживать голову, сидит, иногда он может даже стоять или ходить.

    Далее после перенесенного алиментарного энтероколита происходит прогрессирование состояния: вялые парезы проявляются сначала на ногах, далее поднимаются на тело и верхние конечности. Вследствие диффузной мышечной атрофии отмечаются фасцикулярные подергивания языка, контрактуры, мелкий тремор кистей. Бульбарный синдром развивается значительно позже.

    Протекает ранняя детская форма спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана не так злокачественно, как первый вариант заболевания, тем не менее, летальный исход наступает кгодам.

    Поздняя форма заболевания проявляется в возрасте у дошкольников. На фоне мнимого благополучия, когда ребенок самостоятельно передвигается, прыгает, бегает, появляются скованность, движения становятся неловкими (походка «заводной куклы»), дети часто спотыкаются.

    Атрофия мышц скелета происходит постепенно и медленно: сначала вялые парезы наблюдаются в нижних отделах нижних конечностей, далее в процесс вовлекаются мышцы нижних отделов верхних конечностей, туловища. Мышечная атрофия может остаться незаметной, т. к. в этом возрасте хорошо развита подкожная жировая клетчатка.

    Постепенно происходит ослабление таких рефлексов, как глоточный и небный, снижаются безусловные рефлексы. Заболеванию сопутствуют деформации опорного аппарата, чаще всего это «куриная» грудь.

    Прогноз при адекватной и своевременной терапии более благоприятный относительно первых двух вариантов. Больные могут доживать долет. Однако способность самостоятельно передвигаться исчезает кгодам.

    В литературе иногда можно встретить четвертую форму заболевания – взрослую, которая манифестирует в возрасте старше 35 лет.

    Это крайне редкая и наиболее благоприятная форма болезни, при которой происходит нарушение иннервации только мышечных групп нижних конечностей.

    У таких пациентов теряется способность к самостоятельному передвижению, но отсутствуют нарушения дыхания, глотания. Взрослая форма амиотрофии не сказывается на продолжительности жизни больных.

    Диагностика АДС Верднига-Гоффманна

    Диагноз подтверждается на основании клинической картины (раннее начало атрофических изменений, начало дегенеративных изменений в проксимальных группах мышц, гипотония мышц, подергивания мышц языка, отсутствие псевдогипертрофии), данных ЭНМГ (электронейромиографии), результата биопсии мышечных волокон, МРТ, генеалогического анализа (поиск генетических мутаций у родителей и ребенка).

    Заболевание имеет быстропрогрессирующее течение.

    Дифференциальный диагноз амиотрофии Верднига-Гоффмана

    1. С прочими заболеваниями, характеризующимися «синдромом вялого ребенка»;

    2. Генетическими заболеваниями обмена веществ;

    3. Амиотрофией Оппенгейма (в настоящее время некоторыми специалистами рассматривается как вариант спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана);

    5. Прогрессирующими мышечными дистрофиями (Дюшена и Эрба-Рота);

    6. Амиотрофией Кугельберга-Веландера;

    7. Свинцовой интоксикацией;

    Лечение амиотрофии Верднига-Гоффмана

    Спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана на данный момент неизлечимое, постоянно прогрессирующее заболевание. Существует только симптоматическая терапия: препараты, которые действуют на обменные процессы нервной ткани (церебролизин; аминолон; энцефабол); ноотропы (луцетам, ноотропил); витамины группы В; массаж и ЛФК, специальная диета и т. д.

    С генетическими мутациями при спинальной амиотрофии связано уменьшение выработки SMN-белка, что приводит к потере моторных нейронов. Задачей номер один современной фармакологии при этом заболевании является поиск препарата, способного увеличить уровень SMN-белка.

    Профилактика амиотрофии Верднига-Гоффмана

    Заключается в своевременной диагностике генетических нарушений у родителей, пренатальная ДНК-диагностика. При выявлении патологии у плода – решение вопроса о прерывании беременности .

    Источник: http://medlibera.ru/nervnye-bolezni/spinalnaya-amiotrofiya-verdniga-goffmana-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie

    Симптомы и лечение спинальной мышечной атрофии

    Спинальная мышечная атрофия (СМА), или спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана является аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием, которое характеризуется прогрессирующей гипотонией и мышечной слабостью.

    Характерное ослабление мышечных тканей происходит из-за прогрессирующей дегенерации альфа двигательных нейронов в передних рогах спинного мозга. Таким образом, в основе болезни заложена патология спинного мозга, которая способна передаваться по наследству.

    Особенностью заболевания является более активное проявление слабости в скелетных мышцах, расположенных более глубоко, чем тех, которые расположены ближе к поверхности тела. В этом материале мы расскажем о симптомах и лечении спинальной мышечной атрофии Верднига-Гофмана.

    Информация будет полезна всем, кому по ряду причин пришлось столкнуться с этим серьезным часто – смертельным заболеванием.

    Особенности и типы синдрома СМА

    У некоторых пациентов в патологический процесс также могут быть вовлечены моторные нейроны черепно-мозговых нервов, особенно с V по XII пару. В этом случае болезнь берет свое начало от заднего рога клеток спинного мозга, что в дополнение ко всему обуславливает недостаточность мышц диафрагмы, желудочно-кишечного тракта, сердца и сфинктеров.

    В 1890 году Вердниг впервые описал классическую инфантильную форму СМА – проявление синдрома у детей раннего возраста. Много лет спустя, в 1956 году, Кугельберг и Веландер классифицировали менее тяжелую форму спинальной мышечной атрофии у более старших пациентов.

    Благодаря этим ученым, сегодня врачи могут точно дифференцировать СМА от разных типов сходных по симптомам болезней, например, мышечной дистрофии Дюшенна.

    Спинальная амиотрофия является наиболее распространенным диагнозом у девочек, причем с сильно прогрессирующей слабостью. Это одна из наиболее распространенных генетических причин смерти у детей.

    Синдром СМА делится на четыре типа на основе возраста пациента следующим образом:

    • Тип I (спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана). Развивается в возрасте до 6 месяцев.
    • Тип II – в возрасте от 6 до 12 месяцев.
    • Тип III (болезнь Кугельберга-Веландера)– в возрасте от 2 до 15 лет
    • Тип IV у взрослых пациентов.

    Распространение

    Частота возникновения болезни составляет примерно один случай натысяч человек. Если говорить только о новорожденных, то этот показатель составит примерно 5-7 случаев на 100 тысяч. Поскольку спинальная амиотрофия является наследственным рецессивным заболеванием, многие родители могут быть его носителями и не знать об этом.

    Распространенность лиц-носителей СМА – 1 из 80, другими словами у каждой 80-й семьи может родиться ребенок, страдающий спинальной мышечной атрофией. Такой риск возрастает в несколько раз, когда оба родителя являются носителями мутантного гена.

    Таким образом, синдром СМА – наиболее распространенное дегенеративное заболевание нервной системы у детей после муковисцидоза и, как уже отмечалось выше, это – ведущая наследственная причина детской смертности.

    Летальный исход обусловлен дыхательной недостаточностью. Чем моложе пациент на ранних стадиях болезни, тем хуже прогноз. Общий средний возраст на момент гибели составляет около 10 лет. Состояние интеллекта и других показателей психосоматического развития ребенка никак не влияет на прогрессирование заболевания.

    В отличие от маленьких пациентов, взрослые мужчины чаще поражены болезнью, чем женщины примерно в соотношении 2:1 при том клинический курс у пациентов мужского пола является более суровым. Учащение случаев заболевания у женского пола начинается примерно с 8 лет и мальчики «догоняют» девочек на уровне 13-летнего возраста.

    Спинальная мышечная атрофия – симптомы

    Первый тип спинальной мышечной атрофии обуславливает появление первых симптомов еще до рождения ребенка. Большинство матерей сообщают о ненормальной неактивности плода на поздних стадиях беременности. Симптомы СМА у новорожденных проявляются достаточно явно – ребенок не может самостоятельно перевернуться, а в последующем занимать сидячее положение.

    Кроме того, развивается прогрессивное клиническое ухудшение, которое в преобладающем большинстве случаев завершается летальным исходом. Смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности и ее осложнений у пациентов в 2-х лет.

    Пациенты со вторым типом СМА нормально развиваются в течение первых 4-6 месяцев жизни. Они могут быть в состоянии сидеть самостоятельно, но они никогда не смогут ходить, в будущем им потребуется инвалидная коляска для передвижения. Как правило, такие дети живут гораздо дольше, чем пациенты, страдающие спинальной атрофией Верднига-Гоффмана. Средний срок жизни – до 40 лет.

    Пациенты с третьим типом болезни часто с трудом поднимаются по лестнице или встают с пола, в первую очередь по причине слабости разгибателей тазобедренного сустава. Продолжительность жизни близка к нормальной.

    Подробнее о симптомах СМА

    Новорожденные с первым типом спинальной мышечной атрофии неактивны. Они с огромным трудом двигают конечностями, если вообще на это способны.

    Бедра почти постоянно в согнутом состоянии, ослаблены и их легко можно выкручивать руками в разные стороны. Колени также согнуты.

    Поскольку внешняя мускулатура обычно менее поражена – пальцы рук и ног двигаются почти нормально.

    Младенцы не могут контролировать или поднимать голову. Арефлексия (отсутствие рефлексов) наблюдается почти у всех больных.

    Дети, страдающие вторым типом СМА способны двигать головой и 75% этих пациентов могут сидеть самостоятельно. Мышечная слабость сильнее в нижних конечностях, чем в верхних. Рефлекс коленной чашечки отсутствует. Более старшие дети могут продемонстрировать рефлексы двухголовой мышцы и трицепсов.

    Сколиоз является наиболее частым симптомом СМА, а также у большинства пациентов развивается вывих бедра, одно- или двусторонний. Указанные признаки развиваются в возрасте моложе 10 лет.

    Пациенты с третьим типом болезни спинальной мышечной атрофии могут ходить в начале жизни и можно поддерживать эту способность амбулаторно на протяжении всего подросткового возраста. Слабость может привести к падению стопы, а также ограниченной выносливости организма. Треть пациентов становятся прикованными к инвалидному креслу по достижении возраста в 40 лет.

    Лечение

    В настоящее время не существует никакого известного медицинского лечения спинальной мышечной атрофии, поэтому сразу стоит отметить, что процент выживаемости среди пациентов раннего и среднего возраста достаточно низок.

    По причине низкой продолжительности жизни, новорожденные со спинальной мышечной атрофией Верднига-Гоффмана, из-за их короткой продолжительности жизни, требуют малого участия со стороны ортопеда. Шинирование используется в случае переломов, что нередко наблюдается при ослабленной мышечной активности.

    Для пациентов II и III типа СМА, физическая терапия может быть использована для лечения контрактуры суставов (ограниченного их движения). Для более радикального лечения контрактуры показано хирургическое лечение.

    Как уже отмечалось выше, наиболее распространенной ортопедической проблемой при синдроме СМА является сколиоз, который часто принимает тяжелую форму. Прогрессия кривизны позвоночника составляет около 8° в год, несмотря на лечение брекетами.

    Задний спондилодез сегментарного типа часто рекомендован для молодых пациентов, у которых кривизна позвоночного столба не может быть исправлен фигурными скобами, а также для пациентов старше 10 лет с кривизной более 40°.

    Хирургическая операция должна быть задержана до тех пор, пока медицинской точки зрения это возможно. Следует иметь в виду, что прогрессирование кривизны происходит медленнее у пациентов с третьим типом СМА и появляется чаще в более позднем возрасте.

    Диета

    Лечение спинальной мышечной атрофии требует индивидуального подхода к нормированию меню пациента, что, к сожалению, очень часто не соблюдается лечащими врачами. Антропометрические показатели, состав крови и биохимические маркеры состояния мышц являются важными элементами оценки у пациентов с СМА.

    Особенность течения болезни у конкретного пациента может потребовать вмешательства в его рацион, чтобы повлиять на выше перечисленные показатели, поскольку именно с помощью продуктов питания мышцам можно дать те питательные вещества, которые необходимы пациенту в его случае.

    Разумеется, такой подход к лечению спинально-мышечной амиотрофии актуален лишь при постановке диагноза на вторую или третью форму болезни.

    Физическая терапия

    Дополнительная поддержка пациента, страдающего спинальной мышечной атрофией второго и третьего типа актуальна не меньше, чем диета. В первую очередь с помощью нормированной нагрузки можно предотвратить прогрессирование контрактуры суставов, а также поддержать силу, выносливость и независимость в самообслуживании.

    Достаточно весомую роль физические упражнения играют в образовательной, социальной, психологической и профессиональной деятельности пациента, поскольку у него появится возможность вести практически нормальный образ жизни, как и здоровые люди.

    и будь в курсе!

    Источник: http://agvd.ru/sindrom-gofmana-u-vzroslyh/

  • ОнлайнДоктор
    Добавить комментарий