Тендиноз пяточных костей

Тендиноз причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Тендиноз пяточных костей

Тендиноз — заболевание сухожилий и связок дегенеративно-дистрофического характера, при котором происходит их истончение, изнашивание, хрупкость.

В отличие от тендинита, который сопровождается острым или подострым воспалением сухожильных волокон, при тендинозе воспаления не происходит или слабо выраженное.

Могут поражаться сухожилия в области голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного сустава, пяточной кости.

Симптомы тендиноза

Тендиноз начинается с боли в пораженном суставе, её характер и выраженность зависит от причин возникновения. В раннем периоде боль слабая, периодическая, усиливается после сна, физических нагрузок, и проходит в состоянии покоя.

На более поздних стадиях болевой синдром присутствует постоянно, не уменьшается после продолжительного отдыха. Снижается объем активных и пассивных движений, при ощупывании определяется болезненность, подкожные уплотнения.

Другие симптомы зависят от основного заболевания.

Причины

Первое место среди причин тендиноза занимают повторные физические перегрузки, слишком частые движения, из-за чего мышечные сухожилия и связки не успевают восстанавливаться, возникает “усталостная травма”.

Происходят структурные изменения в соединительной ткани, разволокнение коллагеновых волокон, сухожилие окостеневает, образуются патологические костные наросты, которые еще больше травмируют окружающие ткани. В группу риска попадают спортсмены, работники тяжёлого и монотонного труда: теннисисты, гольфисты, лыжники, футболисты, строители, шахтеры, маляры.

На втором месте — неправильное удержание тела в течение длительного периода, как результат — нарушается кровообращение, ткани недополучают питание, начинается деструкция сухожильных волокон.

В редких случаях тендиноз может возникать по другим причинам, например:

Разновидности

Классификацию тендиноза проводят с учетом того, какие сухожилия повреждаются. Выделяют следующие виды:

  • тендиноз локтевого сустава — поражаются сухожилия, прилегающие к латеральному надмыщелку (локоть теннисиста или латеральный эпикондилит) или медиальному надмыщелку плечевой кости (внутренний эпикондилит или локоть гольфиста). Типична боль с пораженной стороны, распространяющаяся на соседние части тело — плечи, предплечье, дистальные отделы нижних конечностей, тугоподвижность кисти, пальцев рук;
  • тендиноз плечевого сустава — повреждаются сухожилия, примыкающие к головке плеча. Начинается с боли, которой свойственный прогрессирующий характер. Усиление боли провоцирует опора ли надавливание на больную руку, резкие и активные движения;
  • тендиноз тазобедренного сустава — дегенеративно-дистрофические изменения возникают в сухожилие длинной приводящей мышце бедра, отводящих и подвздошно-поясничных мышцах. Пациенты жалуются на боль в нижней части спины, таза, нижних конечностях, трудности согнуть, разогнуть спину, повернуть туловище;
  • тендиноз стопы — патологический процесс локализуется в области ахиллова сухожилия. Начинается с дискомфорта в области пятки, при отказе от лечения сменяется болью, распространяющейся на икроножные мышцы. Ограничен объем движений в голеностопном суставе, тяжело спускаться и подниматься по лестнице, ходьба затруднена;
  • тендиноз коленного сустава — еще называют колено прыгуна. Чаще поражается собственная связка надколенника, после чего возникает боль при сгибании и разгибании ноги. Невозможно совершать прыжки, долго стоять.

Пациенты, предъявляющие жалобы на боль в суставе, особенно после травм, должны обращаться к травматологу, ортопеду или вертебрологу.

Предварительный диагноз основывается на результатах внешнего осмотра, данных истории болезни. Чтобы оценить диапазон движений, мышечную силу, кожную чувствительность выполняют ряд функциональных тестов.

Для тендиноза характерна болезненность при ощупывании, подкожные уплотнения. 

Информативным в диагностике тендиноза будут аппаратные методы исследования, как рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография пораженного сустава, соединительных тканей. Они дают возможность определить степень, место поражения, распространение патологического процесса, отличить тендиноз от заболеваний со схожей симптоматикой, как артрит, артроз.

Специалисты клиник ЦМРТ для подтверждения тендиноза используют разноплановые методы диагностики:

Лечение комплексное, в раннем периоде консервативное, на стадии осложнений, по показаниям — оперативное. На первом этапе проводят фиксацию сустава при помощи эластичных бинтов, гипсовой повязки, рекомендуют покой, умеренную двигательную активность.

Лекарства назначают при необходимости избавиться от боли — анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. Хорошо снимают боль блокады с глюкокортикостероидами и витаминами группы В, электрофорез с новокаином.

В первые дни после травмы к месту ушиба прикладывают холодные компрессы, на 4-5 сутки используют наружно мази с местно раздражающим, согревающим действием. В период реабилитации рекомендуются процедуры физиотерапии, массаж, лечебная гимнастика. 

В сети клиник ЦМРТ курс лечения тендиноза разноплановый, и осуществляется с помощью мероприятий консервативной терапии, хирургического вмешательства:

Осложнения

Если тендиноз своевременно не вылечить, могут развиваться необратимые последствия в костно-мышечном аппарате, такие как: 

  • омертвение тканей;
  • расстройство двигательных функций;
  • анкилоз — полная неподвижность сустава;
  • хроническая боль;
  • деформация суставов.

Профилактика тендиноза

В профилактике тендиноза важно соблюдать следующие правила:

  • избегать физических нагрузок, травм;
  • проводить разминку перед и после тренировки;
  • соблюдать технику упражнений;
  • равномерно распределять нагрузку при поднятии тяжестей;
  • носить удобную обувь;
  • своевременно проводить лечение всех заболеваний;
  • нормализовать вес;
  • при необходимости отказаться от профессионального спорта.

Точность диагностики и качественное обслуживание — главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.

Панина Валентина Викторовна

Актриса, заслуженная артистка РСФСР

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Открыть скан отзыва

Array( [ID] => 107 [~ID] => 107 [CODE] => [~CODE] => [XML_ID] => 107 [~XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [~TAGS] => [SORT] => 100 [~SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Источник: https://cmrt.ru/zabolevaniya/myagkikh-tkaney/tendinoz/

Тендиноз сухожилия, тазобедренного, коленного, плечевого сустава, пяточной кости, ахилового сухожилия, лечение оссифицирующего тендиноза

Тендиноз пяточных костей

На начальной стадии тендиноза отсутствуют какие-либо симптомы дистрофии мышечных сухожилий и связок, больной может испытывать лишь легкий дискомфорт в области поражения, также в этой зоне ухудшается двигательная пластичность.

Деструкция тканей, из-за постоянного движения, происходит быстро, поэтому зачастую люди видят признаки патологии и обращаются ко врачу уже с сильным нарушением анатомии сухожилий и связок.

Терапия тендиноза включает в себя полную иммобилизацию пораженного участка, физиотерапию, медикаменты и компрессы.

Виды

Существует два основных вида тендиноза: посттравматический (постнагрузочный) и ревматический. Первый характерен для профессиональных спортсменов, работников шахт, строек и грузчиков, у которых часто из-за интенсивных физических нагрузок возникают травмы суставов, сухожилий, растяжение мышц.

Ревматический тендиноз является следствием подагры – метаболическое заболевание, нарушение пуринового обмена, при котором в разных тканях организма откладываются соли мочевой кислоты либо артрита – воспалительный процесс, охватывающий участки сустава, реже внутренние органы и кости.

Какой врач занимается лечением тендиноза

Лечением данной патологии должен заниматься врач-травматолог либо ортопед, если же поражены не только соединительные, но и костные ткани, то к терапии подключают хирурга. Еще один важный медицинский работник – физиотерапевт, так как без него восстановление пациента будет длиться значительно дольше.

Причины тендиноза

Разобравшись с тем, что такое тендиноз, можно рассуждать о возможных причинах возникновения этой патологии. Существует три основных фактора, способных спровоцировать деструкцию соединительных тканей:

  • профессиональный спорт;
  • тяжелый физический труд;
  • длительные статические нагрузки.

Наибольший процент больных тендинозом – профессиональные спортсмены, которые тратят на тренировки ежедневно или через день более 2 часов, находясь постоянно в состоянии физической активности. Движение – неотъемлемая часть жизни, оно помогает сохранить тело здоровым, но человеческий организм не приспособлен к столь высоким нагрузкам, которые возлагаются на участников «большого спорта».

Через несколько лет у представителей разных его видов возникают проблемы со здоровьем, например, у теннисистов – тендиноз сухожилий плечевого сустава, локтя и запястья, у футболистов и бегунов – тендиноз большого вертела бедренной кости, пяточной и крестовидных в колене.

Тяжелый физический труд является еще одним фактором, который провоцирует тендиноз сухожилия, суставов или костной ткани. В группу риска входят строители, шахтеры, грузчики и представители других профессий, требующих больших усилий. Что такое тендиноз коленного сустава, бедра и плеча не понаслышке знают люди, которые много работают на огороде или плантации.

Не всегда для развития данной патологии требуются большие физические нагрузки, так как тендиноз мышцы плечевого сустава, костей запястья и предплечья, локтевых связок настигает представителей «сидячих» профессий: программистов, наборщиков текста, швей, художников и офисных работников. Это связано с тем, что у них много статических нагрузок, например, длительное сжимание в руке мышки, иглы или кисти, однообразные многократные движения локтем, плечом и кистью.

Симптомы

Среди признаков тендиноза общими для разных локализаций и типов тканей можно выделить:

  • боль во время физической активности, при этом пассивные движения не приносят дискомфорта;
  • пальпация зоны приносит пациенту дискомфорт;
  • в области поврежденных тканей температура тела может быть немного выше общей;
  • при вращательных движениях слышен треск, хруст.

Это далеко не весь список симптомов тендиноза, существует ряд других, характерных для конкретных разновидностей этого заболевания, они зависят от того, какая анатомическая структура пострадала.

Тендиноз плечевого сустава – «болезнь метателя копья» характеризуется болевыми ощущениями в области плеча при вращательных или «метательных» движениях руки. На поздних стадиях заболевания из-за сильной деградации тканей дискомфорт появляется даже при отсутствии активности. Признаки тендиноза сухожилия надостной мышцы и бицепса могут присоединяться в процессе разрушения тканей.

С тендинозом плечевой кости знакомы грузчики и строители, которые часто носят тяжелые вещи на спине или плечах. Дискомфорт в этой зоне имеет «стреляющий» тип, иногда появляется припухлость или отечность в конце рабочего дня. Тендиноз надостной мышцы плечевого сустава дает о себе знать в тех случаях, когда из-за тяжелых физических нагрузок мускулатура часто поддается сильному растяжению.

Профессиональные бегуны, прыгуны, игроки в баскетбол или волейбол знают, что такое тендиноз пяточной кости и ахилово сухожилия.

К симптомам этих патологий относятся резкие боли при ходьбе или беге, дискомфорт при перенесении веса на больную ногу, припухлость и покраснение в зоне щиколотки.

Помимо пятки, у представителей этих видов спорта иногда встречается тендиноз крестообразной связки коленного сустава и бедра, в таких случаях даже ходьба приносит немалый дискомфорт, из-за чего можно забыть о быстрых и резких движениях.

Болезнь Кервена – патология, с которой часто сталкиваются программисты и наборщики текста, которые больше 5-6 часов проводят за компьютером, активно бегая пальцами по клавиатуре. Признаками этой патологии являются боли при сгибании или отведении большого пальца, дискомфорт при пальпации кисти у основания пальцев и припухлость фаланг и подушечек.

Диагностика

Диагностировать патологию не так легко, так как на начальной его стадии симптоматика совпадает с признаками ушиба или легкой гематомы. Больной должен обратиться к травматологу или ортопеду. Врач соберет анамнез – комплекс симптомов, узнает о физической активности и работе пациента, после этого проведет внешний осмотр и пальпацию проблемного участка.

Для уточнения диагноза проводится исследование при помощи рентгеновского облучения, реже магнитно-резонансное сканирование. На основе всех этих процедур врач может с большей точностью охарактеризовать проблему и назначить лечение.

Лечение тендиноза

В терапевтический комплекс входит несколько основных компонента:

  • физиотерапия и гимнастика;
  • лекарственные средства;
  • операция.

Первое и главное правило для больных с дегенеративно-деструктивным расстройством – обеспечение полного покоя и иммобилизация поврежденного участка, так как любая двигательная активность ускоряет разрушение тканей. Улучшить самочувствие пациента могут холодные компрессы, которые нужно прикладывать 2-3 раза в день на 10-15 минут.

Лечение тендиноза ахилового сухожилия, коленного и локтевого сустава и других структур, которые часто задействуются во время физической активности, не обойдется без физиотерапии и лечебной гимнастики, их проводят под присмотром физиотерапевта или специально обученного тренера.

Лекарственные средства могут быть для наружного и внутреннего применения. К первым относятся мази и кремы с охлаждающим и противоотечным действием, которые нужно наносить локально 2-3 раза в день.

Пероральные препараты нужно не для того, чтобы лечить пациента, а для устранения неприятных симптомов: боли (анальгетики), воспаления (противовоспалительные препараты) и повышенной хрупкости тканей (витаминно-минеральные комплексы).

Тендиноз тазобедренного сустава, бедренных костей и коленной чашечки в редких случаях лечится с помощью операционного вмешательства, во время которого проводится пластика пораженных тканей либо при сильной деструкции их заменят на импланты.

Профилактика

Тендиноза тазобедренного сустава и других анатомических структур можно избежать, если выполнять правила профилактики:

  • перед любой физической нагрузкой необходимо выполнять зарядку в течение 10-15 минут, разминая не только мышцы, но и суставы;
  • тяжести нужно поднимать без рывков, плавным движением;
  • при растяжении мышц или повреждении суставов нужно обязательно взять несколько дней отдыха, накладывать холодные компрессы или наносить охлаждающую мазь;
  • после травм, растяжений и ушибов стоит исключить интенсивные нагрузки на 2-3 недели, пока ткани полностью не восстановятся;
  • физическую активность нужно чередовать с периодами отдыха.

Как отличить тендиноз и тендинит

Главное отличие тендинита от тендиноза – это заболевание сопровождается сильным воспалительным процессом в разрушающихся тканях, поэтому эти два состояния требуют разной терапии.

Боли при первой патологии имеют острый, жгучий характер, тогда как во втором случае они притупленные, ноющие, редко стреляющие.

Тендинит сопровождается сильным отеком и покраснением в области пораженных тканей.

С тендинозом могут столкнуться представители разных профессий, провоцирующими факторами могут быть не только тяжелые физические нагрузки, но и длительное статическое напряжение.

Лечение заболевания на ранней стадии не сложное, но пациенты часто игнорируют первые симптомы расстройства и обращаются ко врачу уже с заметной деградацией тканей.

Дабы избежать тендиноза, люди в группе риска должны помнить о методах профилактики, ведь они несложные, но могут сохранить суставы и связки здоровыми.

Источник: https://ortopediya.pro/myshci-svyazki/tendinoz.html

Симптомы и лечение тендиноза

Тендиноз пяточных костей

Истонченные сухожилия делают опорно-двигательный аппарат уязвимым. Тендиноз пяточной кости — особенно опасная разновидность такого недуга, поскольку провоцирует воспаление всей подошвенной поверхности и большеберцовой мышцы. Такая хроническая патология приводит к дистрофии тканей, ограничивает полноценную подвижность и существенно ухудшает качество жизни.

Люди, по роду профессиональной или повседневной деятельности, которые занятые в частых физических нагрузках, подвержены риску утраты свойств хрящевой ткани.

Этиология и патогенез

При чрезмерных нагрузках сухожилия подвергаются постоянному микротравмированию. Тендиноз прежде всего проявляется дистрофическими поражениями мест их крепления к мышцам. Причиной неадекватных нагрузок часто становится профессиональная деятельность таких категорий людей:

  • Спортсмены:
    • легкоатлеты подвержены частым травмам колена и голеностопного сустава;
    • теннисисты травмируют область плечевой кости, локтевого сустава и запястья;
    • гольфисты перегружают связки подлопаточной мышцы и вращающей предплечье.
  • Работники физического труда, то есть те, кто нагружает сухожилия крупных мышц голеностопного сустава, плеча, четырехглавой мышцы бедра:
    • строители;
    • шахтеры;
    • грузчики.
  • Люди, чья деятельность связана с длительным нахождением конечностей в нестандартном физиологическом положении, а также те, кто перегружает сухожилия мелких мышц кистей, пальцев, запястья:
    • программисты;
    • музыканты и художники;
    • швеи.

Зарождение разрушительного процесса может возникнуть из-за анатомических особенностей, заражения патогенами, сбоя в метаболизме.

Началом развития тендиноза становится защемление коллагеновых волокон хрящевыми. Постепенно связки обызвествляются и их замещает костная ткань. Питание и кровоснабжение ущемленного отростка нарушается, он истончается, становится хрупким, теряет эластичность и прочность. Развитие таких процессов провоцируют:

  • хронические суставные заболевания;
  • воспаление или инфекция;
  • нарушения обменных процессов;
  • врожденные патологии суставов.

Признаки и симптомы

Типичным проявлением тендиноза являются болевые ощущения в области пораженного сустава. Начальная стадия сопровождается умеренными болями механического происхождения, которые усиливаются только на пике физического напряжения и утихают в состоянии покоя. Лишь на поздних стадиях ощущение тянущего, тупого дискомфорта присутствует постоянно.

Во время пальпации боль резко усиливается. Без лечения болезнь перетекает в хроническую стадию, на которой стремительно развивается тугоподвижность и ограничение физической активности. При тендинозе покраснения и отечность практически отсутствуют, поскольку воспаления нет или оно незначительное.

Однако, если заболевание имеет инфекционную причину, эти признаки могут присутствовать и сопровождаться гиперемией.

Особенностью тендиноза является затихание болевых ощущений в состоянии покоя, тогда как при нагрузке они интенсивны.

Поражение локтевого сустава

Патология в сочленениях рук способна сковывать движения и приносить боль.

Деструктивные изменения затрагивают разгибатели запястья, латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости.

Боли, отдающие вверх, возникают в области локтя. Дискомфорт ощущается во внешней части плеча и в предплечье.

Появляется слабость в кисти, трудно поднимать и удерживать предметы, отжимать белье, боль вызывает даже простое рукопожатие.

Плечевое сочленение

Тендиноз плечевого сустава поражает сухожилия надостной мышцы, отвечающей за отведение руки. Такой вид недуга встречается чаще всего. Опасность такой патологии в том, что она вовлекает в деструктивные изменения всю капсулу плеча, сопровождается сильными болями и образованием спаек, которые ограничивают активные и пассивные движения.

Когда поражено колено

Тендиноз колена поражает сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника, но в дегенеративный процесс со временем может быть вовлечен весь коленный связочный аппарат. Боли возникают под коленной чашечкой во время ходьбы, бега, сгибания/разгибания ног. Поскольку часто эту патологию регистрируют у атлетов, она получила название «колено прыгуна».

Лучезапястный

Разрушениям подвергаются сухожилия разгибателей и мышц, вращающих плечо. Болит верхняя поверхность кисти, боль отдает в предплечье, усиливается при выворачивании ладони назад. Недуг чаще всего поражает большой и указательный пальцы правого запястья, а у левшей — сгибатели левой руки. Из-за механического защемления нервов и сосудов наблюдается «тоннельный синдром».

Тазобедренный

Деструктивные процессы в области таза будут отдавать болью в живот, конечности.

В зависимости от локализации поражения бывает тендиноз:

  • Отводящих мышц. Поражает сухожилия средней, малой и грушевидной мышцы ягодиц, боли сосредоточены на внешней стороне бедра, в зоне головки большого вертела.
  • Приводящей мышцы бедра. Болевой дискомфорт возникает при совершении вращательных движений бедрами.
  • Подвздошно-поясничной мышцы, сухожилия которой крепятся к малому вертелу. Боли возникают при опоре на больную ногу и отдают вниз живота и внутреннюю поверхность бедра.

Голеностопный

Перенапряжение голени ведет к дегенеративным изменениям связок мышц, обеспечивающих супинацию стопы и укрепляющих свод подошвы.

Упор на ногу сопровождается резкими болями, отдающими в пятку, подошва постоянно «заваливается», развивается плоскостопие. Тендиноз пятки поражает самый крепкий, но и самый травматичный узел крепления.

Провокатором патологии голеностопа, кроме основных, является ношение неудобной обуви.

Последствия

Важно вовремя принять меры по восстановлению, что позволит избежать рецидива или инвалидности.

Ввиду скудной внешней симптоматики заболевания, важно вовремя начать лечение тендиноза и придерживаться рекомендаций, поскольку деструктивные внутренние процессы быстро разрушают сухожилия, формируют стойкие анкилозы, которые существенно ограничивают подвижность и могут стать причиной инвалидности. При правильном лечении и корректировке нагрузок, вероятность рецидивов снижается.

Ограничение нагрузки

Для выздоровления потребуется ограничить нагрузки и обеспечить протекцию поражённых участков.

Традиционно лечить сухожилия рекомендовано разгрузкой, а лучше обездвиживанием поврежденного органа.

Если заболевание поразило места крепления, используют плотные гипсовые полосы-лонгеты, ортопедические бандажи. В случае травм длинных сухожилий голени, тазобедренного сустава или предплечья — эластичные бинты и тугие повязки.

Срок иммобилизации назначается индивидуально, в среднем — на 2—3 недели.

Медикаментозное лечение

Такую терапию назначают в случае острых хронических болей. Для этих целей применяют нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие обезболивающей способностью, в виде инъекций, таблеток, местных мазей и гелей.

Если есть инфекции, назначают антибиотики или кортикостероиды. Но если боли связаны только с физическими нагрузками, а во время покоя они отсутствуют, то применять медикаменты нецелесообразно.

Иммобилизация сустава и ограничение подвижности обеспечат адекватное обезболивание.

Физиотерапия

Процедуры показаны для стимуляции кровообращения и лимфотока, снятия болевых ощущений, усиления действия лечебных препаратов.

Для этих целей применяют ударно-волновую и лазерную терапии, ультрафиолетовое облучение. Электрофорез с «Лидазой» назначают для усиления восстановительных процессов.

Принятие грязевых и минеральных ванн ускоряет метаболизм и уменьшает период выздоровления.

Массажи и ЛФК

Лечебный массаж показан на любом этапе терапии. Сначала ограничиваются легкими и бережными манипуляциями: поверхностное растирание и поглаживание. При положительной динамике массажные движения будут более интенсивные.

Для разработки поврежденных сухожилий и восстановления атрофированных мышц врач-ортопед подбирает специальный комплекс плавания и лечебной физкультуры. Следует строго соблюдать количество повторений и способ выполнения упражнений. Гимнастику лучше выполнять под присмотром опытного инструктора.

Скорейшему выздоровлению способствует санаторно-курортная реабилитация.

Хирургическое вмешательство

При тендинозе дистрофическое поражение сухожилий ведет к их отмиранию, именно места креплений связок являются наиболее уязвимыми. При патологических изменениях, развитии некроза тканей или анкилоза суставов, операции не избежать.

Если после 6 месяцев консервативного лечения, пациента продолжают мучить хронические боли, это тоже является показанием к пластической аутотрансплантации поврежденного сухожилия.

Для восстановления потребуется курс реабилитации от 3 до 6 месяцев.

ОнлайнДоктор
Добавить комментарий